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委托单位：__________________________________

法定代表人：____________________,职务____________________

受委托人：__________，姓名_____________，身份证号________,工作单位__________________,职务______________________

现委托上列受委托人在我单位与__________________因_________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理权限为：

委托单位： 受委托人：

法定代表人： 年 月 日

年 月 日

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